И.П. Ястребцева, А.Е. Новиков «Конитивные постинсультные нарушения и асимметрии оранизма» (С.67-72)

И.П. Ястребцева, А.Е. Новиков

КОГНИТИВНЫЕ ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ И АСИММЕТРИИ ОРГАНИЗМА

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Иваново, Россия

Цель работы Изучение влияния структурных и функциональных асимметрий в системе управления и реализации организмом человека на формировании когнитивных нарушений после инсульта головного мозга.

Материалы и методы –углубленное клинико-неврологическое, психологическое, включающее тест Шульте, тест запоминания 10 слов, пересказ рассказа, таблицы Равенна, тест на обобщение, сравнение понятий, исключение 4-ого лишнего, простые и сложные аналогии, тест MINI-MENTAL STATE EXAMINATION, FRONTAL ASSESSMENT BATTERY, тест рисования часов, тест полушарного доминирования Н.М.Тимченко и методику определения доминирования правого/левого полушария, типовые тесты Т.А.Доброхотовой и Н.Н.Брагиной, функциональное и инструментальное исследование. Все тесты были применены на 255 пациентах, перенесших инсульт головного мозга. Результаты Показана определяющая роль асимметрий системы управления в снижении когнитивных функций после инсульта головного мозга. Заключение Сложное взаимодействие очагово-атрофических двусторонних поражений лобно-теменно-височных областей и функционального доминирования полушария головного мозга определяют постинсультные КН.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, асимметрии, инсульт.

Когнитивные нарушения (КН) являются частым осложнением перенесенного инсульта головного мозга у выживших пациентов. Расстройства мнестико- интеллектуальной сферы ограничивают возможности пациентов в их повседневной жизни. При тяжелых дисфункциях, достигающих степени деменции, они приводят к инвалидизации и грубым ограничениям жизнедеятельности, требующим помощи и регулярной заботы ближайшего окружения пациента. Это определяет высокую медико-социальную актуальность обсуждаемой проблемы.

Вопросы локализации постинсультных поражений, приводящих к когнитивным дисфункциям, неоднократно обсуждались в научной литературе [7, 16, 17]. Роль асимметрий человеческого организма также является предметом дискуссии [5, 9, 13, 15]. Существуют асимметрии как в системе управления организмом человека, каковым является головной мозг, так и в системе реализации, т.е. в руках и ногах. Асимметрии могут быть функциональными, в зависимости от доминирующего полушария головного мозга, ведущей руки и ноги, и структурными, определяемыми постинсультными очаговыми и атрофическими изменениями или длиной конечностей.

Изучение влияния структурных и функциональных асимметрий в системе управления и реализации организмом человека на формирование КН после инсульта головного мозга, явилось целью настоящей работы.

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 390 пациентов, перенесших инсульт головного мозга в возрасте от 40 до 75 лет, средний возраст 53,3±9,0 лет. Давность инсультов у наблюдаемых нами пациентов составила от 1 до 19 лет. 85 пациентов, принятых в данное исследование, наблюдались в динамике, в среднем 3 года. 228 пациентов (89,4%)_перенесли ишемический инсульт, причем 127 (49,8%) — в каротидной системе, 88 (34,5%) — в вертебробазилярной, 13 (5,1%) — в обоих сосудистых бассейнах; 25 (9,8%) – паренхиматозный геморрагический инсульт: 22 (8,6%) — супратенториальный, 3 (1,2%) — субтенториальный. В 2-х наблюдениях (0,8%) отмечались повторные ишемический и геморрагический инсульт.

Проведено углубленное клинико-неврологическое, психологическое, функциональное и инструментальное исследование. Всем пациентам проводилось расширенное нейропсихологическое тестирование с использованием количественных шкал. Оно включало тест Шульте, тест запоминания 10 слов, пересказ рассказа, таблицы Равенна, тест на обобщение, сравнение понятий, исключение 4-ого лишнего, простые и сложные аналогии, тест MINI- MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) [11], FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB) [10], тест рисования часов [6]. Полушарное доминирование верифицировалось тестом полушарного доминирования Н.М.Тимченко и методикой определения доминирования правого/левого полушария[3]. Для определения функциональных асимметрий использовались типовые тесты Т.А.Доброхотовой и Н.Н.Брагиной (1994) [1]. Результаты психологического тестирования консультированы в психологической лаборатории областной клинической психиатрической больницы.

Пациенты, у которых в конце острого периода инсульта не регистрировались КН (36,9%) составили 1-ую группу сравнения, регистрировались связанные со старением КН (англ. aging-associated cognitive decline) (23,3%) — 2-ую, умеренные когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment) (33,9%) – 3-ью, сосудистая деменция (5,9%) – 4-ую.

Верификация диагноза посредством компьютерной или/и магнитно-резонансной томографии была проведена 153 пациентам, в том числе 81 — в динамике. Компьютерная томография головного мозга проводилась на рентгеновском компьютерном томографе “SOMATOM ARS” фирмы “Siemens” (Германия) (толщина исследуемого слоя при одном сканировании 2-3-5-10 мм, пространственное разрешение 256-

512 мм). МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens, напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла, толщиной срезов от 2 мм, пространственной разрешающей способностью томографа 1 мм.

Результаты.

Корреляции между функциональными и структурными асимметриями рук, ног и выраженностью КН нами найдены не были.

Выраженность мнестико-интеллектуальных расстройств, по нашим данным, определялась всей совокупностью очаговых и атрофических изменений, причем как клинически манифестных, так и «немых» (молчаливых). Четкой линейнойь зависимости между степенью церебральной атрофии с расширением ликворосодержащих пространств, наличием лейкоарейоза, распространенностью мелких очагов и выраженностью КН наши наблюдения не выявили. Так, при умеренно выраженном распространении мелкоочаговых изменений КН у одних больных не выявлялись, у других приводили к инвалидизации с потерей способности к самообслуживанию. У пациентов 3-ей группы сравнения мелкоочаговые изменения при нейровизуализации варьировали от множественных диффузных до единичных.

Однако если у пациентов 1-ой и 2-ой групп грубые морфологические изменения не фиксировались, то среди больных 3-ей группы нейроморфологические изменения затрагивали зоны 2-го и 3-го функциональных блоков по А.Р.Лурия [2].

У пациентов 4-ой группы на КТ и МРТ определялась выраженная атрофия смешанного типа, преимущественно лобно-теменно- височной локализации, и многоочаговые двусторонние асимметричные поражения в подкорковых структурах, теменно- височной и медиобазальных отделах лобной долей обоих полушарий мозга. Зоны острой дисгемии располагались в доминирующем полушарии головного мозга. Как правило (86,7% наблюдений 4-ой группы), это было левое полушарие. В 13,3% случаев 4- ой группы пациенты перенесли инсульт в бассейне правой задней мозговой артерии, что было подтверждено при нейровизуализации. На МРТ присутствовали также очаги в левом полушарии. При определении доминантного полушария головного мозга регистрировалось функциональное доминирование правого полушария.

Интересен вопрос размера очаговых поражений. Объемный и линейный размер постинсультных зон широко варьировал от мелких до обширных в 3-ей и 4-ой группах сравнения. В 1-ой и 2-ой группах крупные очаги зафиксированы не были.

Признаки лейкоарейоза [14] регистрировались на Т-2 взвешенных изображениях МРТ в 4,2% наблюдений. Полученные нами результаты подтверждают данные авторов [14], которые не установили линейной корреляции между уровнем нейропсихологического дефекта и выраженностью перивентрикулярных и диффузных изменений белого вещества. Однако, у всех пациентов с лейкоарейозом были признаки либо умеренных КН, либо деменции. Обязательно у этих больных страдало наглядно-образное мышление, внимание, кратковременная вербальная и невербальная память, восприятие. Отмечались нарушения по тестам MMSE, FAB и грубые затруднения, вплоть до невозможности выполнения по тесту «Часы». При динамическом наблюдении за этими больными отмечено быстропрогредиентное нарастание когнитивного снижения у пациентов с лейкоарейозом с двух сторон при наличии многоочагового поражения головного мозга.

Обсуждение

Частота и степень нарушения различных высших психических функций неравнозначны у больных с поражением правого и левого полушария [4]. Как правило, леворукость ассоциировалась с более выраженным возрастным когнитивным снижением [19].

Наши данные выявили облигатность поражения доминантного полушария головного мозга для формирования КН. Очаговые поражения полушарий головного мозга нарушали межполушарные взаимоотношения, меняли взаимодействие специфических и неспецифических морфофункциональных структур головного мозга. Известна латерализация контроля движений церебральными структурами [8]. Так, при активации доминантного полушария головного мозга активировалось и субдоминантное полушарие. Однонаправленный трансколлозальный нейрональный поток приводил к асимметричной активации нейронов субдоминантного полушария импульсами из доминантного. Возможно, в основе развития нарушенных как двигательных, так и когнитивных функций лежали общие патогенетические механизмы.

По нашим данным, диффузное функциональное поражение головного мозга после инсульта приводило к разобщению корково- субкортикальных связей. Так, у пациентов 4-ой группы выявлялись многоочаговые двусторонние асимметричные поражения в подкорковых образованиях обоих полушарий мозга. Но четкой линейной зависимости между распространенностью мелких очагов и выраженностью КН нами не выявлено. При наличии мнестических расстройств нейроморфологические изменения затрагивали зоны 2-го и 3- го функциональных блоков по А.Р.Лурия [2].

Мнение других авторов относительно локализации зон сосудистого поражения при дисмнестическом синдроме не всегда нейропатологическим субстратом умеренных КН являлись глубинные отделы белого вещества, что соответствовало определенной части полученных нами данных. Это несколько противоречило представлениям G.B.Frisoni et al 2002 [12] о не типичности мнестического дефекта для субкортикальных КН. Ведущая роль таламуса и меньшая роль кортикальных областей в развитии КН после ишемического инсульта была продемонстрирована исследовании G.T.Stebbins et al [17]. Таламус оказался ключевым компонентом не только лобно- субкортикальных, но также височно- лимбических связей, значимых для хранения и воспроизведения информации [17]. Патология таламуса могла приводить к деменции [18].

Заключение. Высшие психические функции являются результатом интегративной деятельности мозга, совместной работы обоих полушарий и срединных образований. Сложное взаимодействие очагово-атрофических двусторонних поражений лобно-теменно-височных областей и функционального доминирования полушария головного мозга определяют постинсультные КН.

Благодарности. Мы признательны д.н.м., профессору Александру Николаевичу Новосельскому за интерес к проблеме асимметрий человека. Благодарим коллектив ГКБ№3 г.Иваново за плодотворную совместную работу.

Список литературы:

1. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина.– 1988.– с.203-218.

2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.– М.– 1973.– С.147-151.

3. Практикум по спортивной психологии. Под ред. И.П. Волкова. СПб.: Питер.– 2002.– 288 с.

4. Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия. Под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф. Фокина. М.: Научный мир.– 2004.– 728 с.

5. Annett, M. Predicting combinations of left and right asymmetries. // Cortex – V.36 – 2000 – P.485–505.

6. Brodaty, H, Moore, C.M. The Clock drawing test for dementia of the Alzheimer’s type: A comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. // Int J Geriatr Psychiatry – V.12(6) – 1997 – P.619– 627.

7. Delano-Wood, L., Abeles, N., Sacco, J.M., Wierenga, C.E., Horne, N.R., Bozoki, A. Regional white matter pathology in mild cognitive impairment. // Stroke – V.39 – 2008 – P.794–799.

8. Derakhshan, I. Why nondominant hand movements cause bilateral cortical activation in emission imaging? // Stroke – V.34– 2003 – P.3–4.

9. De Vries, J.I.P., Wimmers, R.H., Ververs, I.A.P.., Savelsbergh, G.J.P., van Geijn, H.P. Fetal handedness and head position preferance a developmental study.// Dev.Psychology – V.39 – 2001 – P.171–178.

10. Dubois, B., Slachevsky, A. A frontal assessment battery at bedside. // Neurology – V.55 – 2000 – P.1621–1626.

11. Folstein, M., Folstein, S., McHugh, P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican. // J. Psychiatr. Res.– V.12 – 1975 – P.189–190.

12. Frisoni, G.B., Galluzzi, S., Bresciani, L. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. // J. Neurol.– V.249 – 2002 – P.1423–1432.

13. Geodakyan, V.A., Geodakyan, K.V. A new concept on lefthandedness. Doklady Biological Sciences – V.356 – 1997– P.450–454.

14. Hachinski, V.C., Potter, P., Merskey, H. Leuko-araiosis. // J. Arch. Neurol.– V.44 – 1987 – P.21-23.

15. Karmanova, I.V., Novoselsky, A.N., Sinitsky, I.A. Hemispheric asymmetries and changes in the standing posture in patients following recent strokes or older strokes. // Cerebrovascular Diseases.– V.24 – 2006 – P.103.

16. Libon, D.J., Heilman, K.M. Assessing the impact of vascular disease in demented and nondemented patients. // Stroke – V.39 – 2008 – P.783–784.

17. Stebbins, G.T., Nyenhuis, D.L., Wang, C.., Cox, J.L., Freels, S., Bangen, K., deToledo-Morrell, L., Sripathirathan, K., Moseley, .,Turner, D.A., Gabrieli, J.D.E., Gorelick, P.B. Gray matter atrophy in patients with ischemic stroke with cognitive impairment. // Stroke – V.39– 2008– P.785–793.

18. Tekin, S., Cummings, J.L. Frontal- subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update. // J Psychosom Res.– V.53– 2002– P.647– 654.

19.Van der Elst, W., Van Boxtel, M.P. J., Van Breukelen, G.J. P., Jolles, J. Is left-handedness associated with a more pronounced age-related cognitive decline? // Laterality: Asymmetries of Body, Brain and Cognition.– V.13– 2008 – P.234–254.

Информация об авторах:

Ястребцева Ирина Петровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава»

E-mail: ip.2007@mail.ru,

Сфера научных интересов: ангионеврология.

Новиков Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М.Бурцева ФДППО

Сфера научных интересов: ангионеврология, эпилептология.

Комментарии и пинги к записи запрещены.

Комментарии закрыты.

Дизайн: Polepin