К.М. Шипкова «Межполушарное взаимодействие и восстановление нарушений речи» (C. 13-21)

К.М. Шипкова

МЕЖПОЛУШАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

ФГБУ Московский НИИ психиатрии РФ, Россия, Москва


МЕЖПОЛУШАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ
К.М. Шипкова
В работе рассматривается проблема межполушарного взаимодействия и восстановления когнитивных функций на примере афазии. Цель работы состоит в выяснении спектра и степени участия правого полушария в восстановлении речи. Был исследован 51 больной с поражением левого полушария и разной формой афазии и стажем заболевания (4 группы). Методики исследования: метод дихотического прослушивания, нейропсихологическая диагностика левого полушария (стандартная схема А.Р. Лурия) и правополушарных функций (задачи на мысленное вращение, запоминание лиц, зрительное узнавание объектов в условиях помех и т.п.). Результаты: форма афазии и стаж болезни не влияют на появление эффекта левого уха; у многих больных отмечается высокий коэффициент левого уха; высокие значения коэффициента левого уха сопровождаются другими проявлениями правополушарной симптоматики - появляются «симптомы обкрадывания» собственно правополушарных функций. Область угнетения правого полушария гомологична речевой зоне левого полушария. Стабильность во времени правополушарной нейропсихологической симптоматики рассматривается как побочный эффект межполушарной перестройки.
Ключевые слова: межполушарное взаимодействие, афазия, дихотическое прослушивание, эффект левого уха, межполушарная перестройка высших психических функций.

Введение. В последнее время появилось много работ, касающихся вопроса динамичности функциональной специализации полушарий. Показано, что специализация полушарий не статична – она может меняться с течением времени, при изменении функционального состоянии человека и в результате болезни, например, при повреждении головного мозга (Фокин, Пономарева, 2003; Шипкова, 2004, 2013; Фокин, 2007; Цветкова, 2011; Papanicolaou et al., 1984, 1988; Demeurisse, Capon, Verhas, 1985; Zaidel, 1985; Сарра et al., 1992). Однако остаются нерешенными некоторые важные вопросы, а именно: как изменяется профиль межполушарной асимметрии; какие параметры оказываются значимыми в этом процессе; насколько глубока вынужденная мозговая психическая переорганизация и приводит ли она к кардинальным изменениям в психологической структуре и в психических функциях; возникают ли побочные эффекты в результате вынужденных функциональных перестроек. Как отмечается в литературе (Ковальчук, 2013), ответы на эти вопросы важны для создания научно обоснованной современной методологии нейропсихологии восстановительного переобучения (обучения) больных с локальными поражениями мозга. Настоящая работа также посвящена изучению некоторых аспектов этой многогранной области исследований, в частности, проблеме роли межполушарного взаимодействия в восстановлении речи при афазии. В работах многих авторов показано, что в речевых процессах принимают участие оба полушария (Лурия, 1974; Визель, 1989, 2010, 2012; Цветкова, 2011; Zaidel, 1985). Объем зон — гомологов зонам Брока и Вернике — в правом полушарии (ПП) достаточно велик – 6723 ммз (Кремнева и др., 2010). При афазии эта билатеральность представительства речи может определять специфику ее проявлений и процессов восстановления речи, например, в форме атипичных афазий (Визель, 2012). Электрофизиологические исследования показывают, что после локального поражения мозга показатель уровня постоянных потенциалов мозга у больных, перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, более высокий в правом полушарии, чем в левом (Гайфутдинова и др., 2010). Это также можно интерпретировать как «готовность» правого полушария к компенсации возникших нарушений.

Цели и задачи. Цель данной работы состояла в определении спектра и степени участия мозговых зон правого полушария в компенсации речевой функции. Работа является продолжением нейропсихологических исследований, выполненных нами ранее на пациентах с локальными поражениями левого полушария (ЛП) мозга и показавших, что помимо локальной нейропсихологической симптоматики, характерной для зоны поражения, имеет место симптоматика, свидетельствующая о дисфункции интактного полушария (Шипкова и др., 2003, 2004, 2005). Эти факты позволили выдвинуть предположение, что наличие симптомов дисфункции правополушарных процессов может быть проявлением межполушарной перестройки. Задачами данного исследования были:

  • определение профиля «ведущего» уха и его коэффициента у больных с афазией с разными сроками давности заболевания;
  • изучение влияния на профиль слухоречевой асимметрии срока давности афазии и ее формы;
  • нейропсихологическая диагностика состояния правополушарных функций у больных с афазией;
  • исследование влияния срока давности афазии на спектр правополушарных нарушений.

Материалы и методы. В исследовании использовались следующие методики — нейропсихологическая диагностика по схеме А.Р. Лурия, методика дихотического прослушивания, позволяющая выявить профиль ведущего уха, и диагностика правополушарных функций.Диагностика правополушарных функций включала в себя:

  • диагностику сохранности работы височных отделов — узнавание 10 мелодий известных песен;
  • диагностику теменных отделов мозга — копирование фигуры Тейлора с поворотом на 180 градусов, мысленное вращение изображения в двухмерном пространстве, тактильное узнавание пяти деревянных предметов (наперсток, графин, рюмка, груша, катушка) левой рукой;
  • диагностику височно-затылочных отделов мозга — последовательное запоминание и узнавание трех матриц из девяти трудновербализуемых фигур;
  • запоминание и узнавание лиц людей с постепенным увеличением объема запоминания от одного до трех лиц;
  • узнавание букв и предметов на «зашумленных» рисунках;
  • узнавание изображений с неполным силуэтом (Вассерман и др., 1997);

Весь диагностический инструментарий применялся на первой неделе реабилитационного курса лечения.В работе исследовался 51 пациент с разными формами афазий. По давности заболевания пациенты разделились на 4 группы: 1-я группа (ранний период) — до 6 мес. (11 чел.); 2-я группа — от 6 мес. до 1 года (12 чел.); 3-я группа — от 1 года до 2 лет (11 чел.); 4-я группа (отдаленный период) — от 2 до 7 лет (17 чел.). Возраст больных составлял в 1-ой группе 47,5±13,5 лет; во 2-ой группе — 42±14 лет; в 3-ей группе – 58,5±15,5 лет; в 4-ой группе — 56±6 лет. Стаж заболевания в группе 1 составил 4±2мес., во 2-ой группе – 8,5±0,5мес.; в группе 3 — 18±5 мес.; в группе 4 – 54,5±28,5 мес. 35 пациентов имели нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии, 4 пациента имели травматическое поражение мозга и 2 пациента были с оперативным удалением сосудистой мальформации. Топика поражения мозга верифицирована данными КТ и МРТ. Все больные имели законченное среднее образование, из них 87% имели высшее образование. На момент лечения 16 больных продолжали заниматься профессиональной деятельностью.Афазии мы условно разделили на 2 типа: моторные афазии (эфферентная-моторная, афферентная-моторная, динамическая) и височные афазии (сенсорная и акустико-мнестическая). Сотношение моторных и височных больных составило соответственно по группам: 1-я группа — 6/5; 2-я группа — 7/5; 3-я группа — 5/6; 4-я группа — 5/12 . В выборке во всех группах встречались пациенты с наследственным левшеством и/или переученные левши. В 1-ой и 4-ой группах было четверо больных с левшеством, в группе 2 — двое, в группе 3 — трое.Исследование проводилось на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации г. Москвы.Статистическая обработка данных выполнялась с применением двухфакторного дисперсионного анализа Фишера для несвязанных выборок.

Результаты и их обсуждение. В ходе дихотического прослушивания всем больных давались три тренировочных предъявления слов для ознакомления с порядком работы и адаптацией к условиям прослушивания. Уже на предварительном этапе пациенты, зачастую с удивлением, констатировали, что они не могут разборчиво слышать слова. Вот их характерные оценки: «у меня все путается»; «я почему-то совсем не слышу правым ухом»; « я не могу слушать двумя ушами»; «каким ухом слушать?»; «мои уши слышат разную громкость, я правым ухом слышу плохо, прибавьте громкость»; «уменьшите громкость». Характерной репликой больных со всеми формами афазии была: «Я не смогу этого, у меня от этого болит голова, мне трудно напрягаться». Когда больные обращались за разъяснением, каким ухом надо слушать, им дополнительно объяснялось, что их задача — внимательно слушать обоими ушами и выбирать стратегию, какая им удобна. Многие больные сразу говорили, что будут слушать тем ухом, которым им лучше слушать. После каждого предъявления двух троек слов запись останавливалась; время ответа зависело от формы речевого дефекта и степени его выраженности, но не превышало 20 сек. После окончания прослушивания, которое занимало 15-20 мин., все больные отмечали сильное утомление.Согласно полученным результатам по данному разделу исследования, распределение больных по профилю ведущего уха в ходе дихотического прослушивания представлено в таблице ниже (см. табл.1).

Таблица 1. Распределение больных с разной давностью афазии по профилю ведущего уха (в %)

Группы больных Левое ухо Правое ухо Амбидекстрия
Группа 1 55 36 9
Группа 2 75 25 0
Группа 3 46 54 0
Группа 4 65 23 12
Как видно из таблицы, во всех группах выявилось доминирование левого уха в восприятии речевой информации. Проведенный факторный анализ результатов показал, что на «эффект левого уха» (ЛУэф) оказывает влияние давность заболевания: с увеличением сроков давности увеличивается частота встречаемости ЛУэф (F(1;16)=9,95, р≤0,01). Форма афазии сама по себе не оказывает влияния на этот показатель (р>0,05), но в сочетании с фактором давности оказывается значимым фактором при моторных формах афазии (F(1;16)=16,17, р≤0,01). У больных с моторными формами афазии ЛУэф встречается чаще на отдаленных сроках (от 2 лет) и имеет высокий коэффициент левого уха (Клу) (см. рис. 1).У больных с моторными формами афазии на отдаленных сроках (от 2 лет) ЛУэф встречается чаще, а коэффициент ЛУ (Клу) имеет большие значения (см. рис.1).
Shipkova_1_2014
Рисунок 1. Значение коэффициента левого уха у больных с моторными формами афазии на раннем и отдаленном периодах болезни.
Между группами 1 и 2, а также группами 2 и 3 не было значимых различий по исследуемым параметрам (р>0,05), то есть в период от 6 мес. до 2 лет на ЛУэф перестают оказывать влияние давность заболевания, форма афазии, а также комбинация эти факторов.Наряду с появлением ЛУэф у большинства испытуемых всех групп отмечалась и другая правополушарная нейропсихологическая симптоматика: трудности в узнавании мелодий (височная доля), в запоминании и узнавании лиц и фигур (височно-затылочная доля), в выполнении задач на мысленное вращение предметов, астереогноз в левой руке (теменная доля). Количественное распределение этой симптоматики показано в табл.2.

Таблица 2. Выраженность симптомов угнетения различных областей ПП у больных с афазией с разными сроками давности заболевания

Группы больных Височная доля Теменная доля Височно-затылочная доля
Группа 1 11 67 100
Группа 2 11 56 100
Группа 3 33 56 100
Группа 4 50 71 100

Как видно из табл. 2, дисфункция собственно правополушарных функций носила стабильный во времени характер, а частота ее встречаемости постепенно нарастала с давностью заболевания. Правополушарная височно-затылочная симптоматика была характерна для всех пациентов с левополушарным поражением мозга. Обращает на себя внимание значительный процент случаев с височной симптоматикой в группе 4, однако следует учесть, что в этой группе был изначально больший, чем в других группах, удельный вес пациентов с височным поражением ЛП. Исследования, выполненные с применением метода дихотического прослушивания, показали, что при очаговых поражениях мозга на этапе компенсации их последствий происходит изменение профиля «ведущего уха». Это подтверждают литературные данные (Гогитидзе, 1990; Балашова и др., 2007; Балашова, 2008; Гайфутдинова 2010; Papanicolaou et al., 1984, 1988; Demeurisse, Capon, Verhas, 1985; Zaidel, 1985; Сарра et al., 1992). Кроме того, наше исследование выявило зависимость изменения профиля «ведущего уха» от давности заболевания. В указанных выше исследованиях испытуемые были и с нарушениями речи и без афазии: поражение ЛП приводит в появлению ЛУэф на раннем этапе до отдаленного периода заболевания. Этот факт может рассматриваться как проявление общего механизма компенсации нарушений речевой функции. То, что с течением времени правополушарное доминирование в речевых процессах углубляется, говорит о том, что установление правополушарного доминирования в результате левосторонних поражений мозга является проявлением глобальной перестройки межполушарной специализации. Этот вывод основан на том, что форма афазии в целом не оказывала влияния на выраженность правополушарного речевого доминирования, что согласуется с данными некоторых исследователей (Crosson et al., 1981) и в то же время не подтверждается другими литературными данными (Castro-Caldas et al., 1980), где констатируется увеличение преимущества правого уха у больных с fluent афазией и левого уха у больных с non-fluent афазией. Исследование, выполненное Л.А. Жаворонковой на 80 здоровых правшах (Жаворонкова, 2009), показало, что абсолютные значения Клу в норме колеблются в пределах 8-25% (среднее значение — 14,9±2,5%). В нашем ранее выполненном исследовании у пациентов с афазией также отмечались стабильность ЛУэф и высокий Клу, который в большинстве случаев значительно превышал 25% (в отдельных случаях он доходил до 100%), что расценивается в литературе как «эффект игнорирования правого уха». Стабильность проявления ЛУэф у больных с поражением ЛП отмечается и в других лонгитюдных исследованиях (Niccum, 1986).ЛУэф сопровождался и другими проявлениями правополушарной симптоматики — появлялись «симптомы обкрадывания» собственно правополушарных функций. Зона угнетения ПП являлась гомологичной речевой зоне ЛП — височная, теменная и теменно-затылочная области. Правополушарная нейропсихологическая симптоматика оставалась стабильной и нарастала лишь со временем, что может рассматриваться как побочный эффект межполушарной перестройки.

Выводы.Исследование спектра и степени участия правого полушария в восстановлении речевой функции выявило, что при афазии, независимо от сроков ее давности, отмечается установление правополушарного доминирования в восприятии речи: ЛУэф при дихотическом прослушивании отмечался у больных с разным стажем афазии. Также было показано, что с увеличением стажа афазии увеличивается и частота встречаемости ЛУэф. У всех больных с афазией наряду с ЛУэф отмечалась положительная динамика восстановления речи. Это позволяет говорить о том, что правое полушарие мозга способно компенсировать нарушение речевой функции, возникшее в результате левостороннего поражения мозга. Включение правого полушария в компенсацию афазических расстройств сопровождается побочным эффектом — симптомами «обкрадывания» собственно правополушарных функций: трудностями в узнавании мелодий, запоминании и узнавании лиц и фигур, в выполнении задач на мысленное вращение предметов, астереогноз в левой руке. Дисфункция собственно правополушарных функций носит стабильный во времени характер, причем частота ее встречаемости постепенно нарастает с давностью заболевания.Данные исследования подтверждают представления о динамичности вектора мозговой функциональной асимметрии и показывают важность этого принципа структурно-функциональной организации мозга в механизмах компенсации высших психических функций.

Список литературы.
  1. Балашова И.Н. Изменение профилей функциональной асимметрии мозга у больных после острого нарушения мозгового кровообращения. — Автореф. дисс. канд. психол. наук. – СПБ. – 2008. — 22 с.
  2. Балашова И.Н., Егоров А.Ю. Изменение профилей функциональной асимметрии у больных с речевыми нарушениями в восстановительном периоде после право- и левополушарного инсульта: Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий. — Изд-во: Политерра. — 2007. – Выпуск 2. – С. 87-103.
  3. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. — СПб.: Стройпечать. — 1997.
  4. Визель Т.Г. Особенности языковой личности больного с афазией и проблема межполушарной асимметрии мозга: Язык и личность. — Изд-во: Наука. – 1989. — С. 144-152.
  5. Визель Т.Г. К вопросу о природе афазии // Дефектология. — 2010,№5. — С. 65-71.
  6. Визель Т.Г. Высшие автоматизмы и их полушарная организация: нейропсихологический и нейролингвистический аспекты // Асимметрия. – 2012. — Т. 6, № 2. — С. 35-52.
  7. Гайфутдинова А.В., Червяков А.А., Фокин В.Ф. Возрастные особенности энергетической активности мозга у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и инфаркт мозга: Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга. — Материалы конференции. — Москва. – 2010. — С. 124-127.
  8. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с черепно-мозговой травмой. — Автореф. дисс. канд. психол. наук. — М.: МГУ. – 1990. — 26 с.
  9. Жаворонкова Л.А. Правши-левши. Межполушарная асимметрия биопотенциалов мозга человека. – Краснодар. — Изд-во: Экоинвест. – 2009. – 239 с.
  10. Ковальчук В.В. Особенности реабилитации больных после инсульта. — Сб. Актуальные вопросы терапии цереброваскулярной патологии. — М. Изд-во: Медиасфера. – 2013. — С. 65-72.
  11. Кремнева Е.И., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. и др. Функциональная асимметрия речевых структур у здоровых людей, выявляемая при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии: Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга. — Материалы конференции. — Москва. – 2010. — С. 173-177.
  12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во: МГУ. — 1973. – 374 с.
  13. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В. Энергетическая физиология мозга. — М.: Антидор. – 2003. – 288 с.
  14. Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их решения. — Изд-во: Москва-Воронеж. – 2011. – 743 с.
  15. Шипкова К.М., Гришина Е.В., Шкловский В.М. Роль межполушарного взаимодействия в динамике нейропсихологического синдрома: А.Р. Лурия и психология ХХI века. — Изд-во: Федоровец. — 2003. — С. 152-155.
  16. Шипкова К.М. Влияние межполушарного взаимодействия на обратное развитие нейропсихологического синдрома // Реабилитология. -Изд-во.: РГМУ. – 2004. – Выпуск 2. — С. 400-408.
  17. Шипкова К.М., Лукина В.Б. Проблема спонтанного восстановления функций // Реабилитология. — Изд-во: РГМУ. – 2005. — Выпуск 3. — С. 163-166.
  18. Шипкова К.М. Изменение профиля слухоречевой асимметрии при афазии // Вестник Московского университета. — Серия 14, Психология. — 2013, № 4. — С. 65-75.
  19. Demeurisse G., Capon A., Verhas M. Prognostic value of computed tomography in aphasic stroke patients // European Neurology. – 1985. – Vol. 24. — P. 134-139.
  20. Niccum N. Longitudinal dichotic listening patterns for aphasic patients I. Description of recovery curves // Brain and language. – Vol. 28. – P. 303-317.
  21. Papanicolaou A.C., Levin H.S., Eisenberg H.M. Evoked potential correlates of recovery from aphasia after focal left hemisphere injury in adults // Neorosurgery. – 1984. — Vol. 14. – P . 412-415.
  22. Papanicolaou A.C., Moore B.D., Deutsh G. et al. Evidence for right hemisphere involvement in recovery from aphasia // Archives of Neurology. – 1988. – Vol. 45. – P. 1025-1029.
  23. Cappa S.F., Vallart G. The role of the left and right hemispheres in recovery from aphasia // Aphasiology. – 1992. – Vol. 6. – P. 359-372.
  24. Crosson B.,Warren R.L. Dichotic ear preference for C-V-C words in Wernike’s and Broca’s aphasias // Cortax. – 1981. – Vol. 17. – P. 249-258.
  25. Zaidel E. Language in the right hemisphere: The Dual Brain: Hemispheric specialization in Humans. Benson D.F. and Zaidel E. (Eds.). – NY: Guilford Press. – P. 205-231.
Информация об авторе:
Shipkova_2_1_2014 Шипкова Каринэ Маратовна, к.псх.н., в.н.с. Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, зав. кафедрой психологической и нейропсихологической реабилитации Московского психолого-социального университета. Специалист в области когнитивной нейропсихологии, клинической нейропсихологии, и нейропсихологической реабилитации. Автор более 60 научных работ и учебных пособий по нейропсихологии. Член Международной ассоциации когнитивных исследований. Область научных интересов: функциональная асимметрия мозга, когнитивные органические нарушения, когнитивная нейропсихология, нейропсихологическая реабилитация.

 

 

Комментарии и пинги к записи запрещены.

Комментарии закрыты.

Дизайн: Polepin